これに関連した記事は、以前にも書いたことがありますが、ごまウシの活動している地域は、東海厚生局の管轄の地域ですが、この東海厚生局が、病院やクリニックが適切な保険診療を行っているかどうか、毎年チェックを入れています。その中で、課題となる問題が見つかった場合、一年後に改めて、その指摘問題が解決しているかどうか、診療録などを直接持ち込んで、審査することを個別指導と言っております。
保険診療は、診療を行った事柄を3割部分を患者さんに請求した上で、残りの7割を保険証に記載されている保険者に請求し、その料金を受領することで、診療所や病院は経営を保っているのです。この7割分の保険者への請求しているものをレセプト（ドイツ語で日本語に訳すと領収証）と言っています。このレセプトが適切に作成され、レセプトに基づいた適切な診療を行われているかをチェックしているものの中で、特に厳しく、直接呼び出して、指導をすることを個別指導と言います。
よく病院のドクターが診察のところで「これは適応外使用になるので、申し訳ないけど、○○病という病名をつけて処方させてもらう」なんて言う言葉を聞いたことがありますでしょうか？
例えば、整形外科などで、湿布をたくさん欲しいって要求したら「膝に貼っていることだけでは、たくさん出せないから、腰痛も病名につけさせてもらうよ」などと言われたことはないでしょうか？レセプトと診療行為との整合性を保つための、戦略だったりします。
病院の場合は、病院の代表である病院長が、この個別指導に参加をするわけですので、勤務医は、この個別指導に遭遇することはありません。ある意味保険診療をとても気楽に行っているドクター達です。ごまウシもその一人ですが…。所がクリニックの開業のドクター達は、クリニック管理者として、代表としての個別指導を受ける形となるため、自分の子なってきた診療行為について、細かく、問い詰められます。
例えば、レセプトに「糖尿病疑い」と書いてあった場合、なぜそれを疑ったか診療録の記載を参照されたりします。そこに何も糖尿病を疑うだけの記載がなかった場合には、不適切な病名指定になり、そのう体外病名で行った検査などは、不適切として、一度支払ってもらった料金を返してくれと言われてしまいます。
高血圧を主病名として診療を行っている場合に、医師は、特定疾患管理料という指導を患者に施して、降圧薬を処方するわけですが、その時に、診療録には、高血圧に関連した指導を行ったりチェックを行ったりしていることを記録されていることが必要となります。血圧が書いてあるか、生活面の中で運動の指導や塩分制限などの指導がなされているかどうか…。例えば食事の指導でも、お肉ばかり食べずにお魚もしっかり食べてくださいと指導した場合には、タンパク質は血圧に関連ないから、これは特定疾患管理にはならないと言われてしまったりします。
こんなことを、ベテランのドクターが言われ続けること2時間…
そして個別指導は終わりました。
私は分野外のこともあり、よく分からないまま必死に議事録をつけて、医師会の事務局にファイルをお送りしました。これで今日の私の仕事は完了。
個別指導は、いろんな意味で勉強になります。勤務医をしている限り感じることのないクリニックの経営の大変さを垣間見ることが出来ます。みなさん頑張っているなぁってね。
