診療所の個別指導の立ち会い - ごまウシの頭の体操

　本日、私たちの仕事の中で一番緊張する、国民保険組合および社会保険組合の専門家が、診療についての指導、監督する個別指導の医師会としての立ち会いをしてきました。

　ほとんどの方はよくわからないお話だと思うかもしれませんが、これは、実は医療費の中で根幹をなすとても大切な制度だったりします。

　みなさんは、病院やクリニックでの支払いは、健康保険証を提示して、原則3割分だけの支払いをしているかと思います。のこり7割は誰が支払っているのでしょう？

　これが鍵で、実は、個人で支払いをしている倍以上の7割分は、国民健康保険組合（国保）あるいは社会健康保険組合（社保）が支払いをしているわけです。国保は、国、社保は企業体が支払いをしているわけですが、この医療費の支払いが適切かどうか、医療請求の領収書（レセプト）をチェックして、きちんとした診療をして、適切な医療費請求をしているかどうかについてチェックをし、場合によっては、請求を取り下げ、返金を求めるなどを行う指導です。

　この個別指導で、診療所や病院は、一旦，国保や社保に請求し、対価を受け取っているのですが、この個別指導で、それを返せと請求されることがあります。そうすると、返金をする事となるのですが、一旦財布に収めたお金を返すという事は、まるで、支払いを求められているみたいな感じになり、その当時の職員への給料などの支払いやローンの支払いなども済ませているため、返金額が高くなると、大変なこととなります。

　もちろん、不適切な請求をしていることとなるので、返せと言われるのは極当然ではありますが、悪意があるものではありません。例えば、高血圧の診療を行い、特定疾患管理料を請求し、支払いを受けた場合、高血圧について血圧の数値や生活指導などを診療録に記載することになっているのですが、その時に血圧の記載がなかったり、具体的な指導した内容が記載されていなかったりすると、特定疾患管理料を請求しては行けないことになっています。それで請求していれば不正な請求になります。

　その中で…かわいそうに感じてならないのが…「休日診療」です。田舎のクリニックの場合、クリニックの玄関を開けっぱなしにしていて、休みの日であろうが、夜中であろうが、お客様が来たら、その場で診療を行っていた、非常に敷居の低く、親しみやすいクリニックが存在していることが確かです。

　確かに正規の診療時間は決めてあるものの、クリニックと住居が一緒であれば、診療所がやっていなくても、いつでもドクターがいる訳なので、ご近所さんは気楽に相談するわけです。

　そこで、診療時間以外の時間に診察した場合、普通に時間外診療として休日診療の加算を請求する訳なのですが、国保や社保は「常に診られる状態で、玄関を開け放っている場合は、診療が常態化していると解釈し、休日診療加算は請求できません」と冷たい答えになるようです。指導している技官ですら、済まなそうな顔をしていますが、事務的には、返還命令となってしまいます。

　あともう一つは、再診料の請求で、外科の外来診療の中で小さな手術を行った場合、数日後に合併症を発症して、受診した場合、再診料を請求するのが通常かと思われがちだけども、実際は、外科手術の人一連の動きであるから再診ではないという解釈をされ、再診料を請求すると、返還命令が出てしまうそうです。

　それ以外にも、通常の外来診療を行ったときに、血液検査を行ったときに、午後に結果が出ましたと連絡したところ、来院されて説明を行った場合も再診のはずなのに、一連の診療だから、再審は請求できないという事でした。

　こんな感じで、普通に診療をしていても、普通に診療したら許される場合と許されない場合とあるという事もあり、善意ある診療に対する対価が認められない自体もあったりするので、若干腑に落ちないところがあります。

　しかし、その裏には、不正に請求する悪徳な診療スタイルで摘発されるドクターもいたことが確かなのです。

　アットホームなクリニックほど、損をしてしまいそうな、堅苦しいお話でした…。